お名前※

フリガナ※

電話番号※

メールアドレス※

入居予定の方との関係※

入居予定者本人 親 親戚 他

入居希望時期※

すぐにでも 1ヶ月以内 1ヶ月〜3ヶ月以内 3ヶ月〜6ヶ月以内 6ヶ月以降

入居予定の方の性別※

男 女

入居予定の方の年齢※ （75歳であれば75と入力）

入居予定の方の介護度※

自立 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

ご予算（円）※（家賃・管理費・光熱費・食費の合計。
※小遣い、日常生活品代、介護費用、薬代、医療費用を除く）

　　

ご希望エリア※

メールマガジン※

希望する 希望しない

ご予算の補足あれば（介護費用、薬代、医療費用、
他費用に上限や制限などあれば）

相談したいこと・制約あれば（病気の有無、夫婦部屋希望、飲酒、喫煙など）